Đặt stent động mạch cảnh là gì? Các bài nghiên cứu khoa học

Giới thiệu chung về đặt stent động mạch cảnh

Đặt stent động mạch cảnh là một thủ thuật can thiệp nội mạch nhằm tái thông đoạn động mạch cảnh bị hẹp do mảng xơ vữa hoặc các nguyên nhân làm giảm lưu lượng máu lên não. Phương pháp này sử dụng stent bằng kim loại hoặc kim loại phủ thuốc để mở rộng và giữ cố định lòng mạch, từ đó giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu não thoáng qua hoặc tắc mạch. Trong lâm sàng, đặt stent thường được lựa chọn cho các bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc có đoạn hẹp khó tiếp cận bằng phương pháp bóc nội mạc truyền thống. Các hiệp hội tim mạch lớn như American Heart Association đã công bố nhiều khuyến cáo liên quan đến chỉ định và hiệu quả của phương pháp này.

Thủ thuật đặt stent mang tính ít xâm lấn, thực hiện qua da với đường vào phổ biến là động mạch đùi hoặc động mạch quay. Bệnh nhân thường tỉnh táo trong suốt quá trình can thiệp và hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật mở. Sự kết hợp giữa thiết bị lọc mảnh vụn, hệ thống dây dẫn linh hoạt và stent tự nở giúp tăng tính an toàn và giảm biến chứng trong khi thao tác trong lòng mạch. Phương pháp này ngày càng được ưu tiên nhờ tính hiệu quả trong việc ngăn ngừa đột quỵ và cải thiện lưu lượng máu lên não.

Một số chỉ định thường gặp của thủ thuật:

• Hẹp động mạch cảnh mức độ từ trung bình đến nặng.
• Bệnh nhân nguy cơ cao khi phẫu thuật bóc nội mạc.
• Hẹp tái phát sau phẫu thuật.
• Tổn thương tại vị trí giải phẫu khó tiếp cận bằng phẫu thuật mở.

Bảng sau mô tả nhanh ưu điểm so với phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh.

Tiêu chí	Đặt stent động mạch cảnh	Bóc nội mạc động mạch cảnh
Mức độ xâm lấn	Ít xâm lấn	Xâm lấn cao
Thời gian hồi phục	Nhanh	Lâu hơn
Khả năng áp dụng cho bệnh nhân nguy cơ cao	Cao	Hạn chế

Giải phẫu và chức năng của động mạch cảnh

Động mạch cảnh là hệ mạch máu lớn cung cấp phần lớn lưu lượng máu giàu oxy cho não. Mỗi bên cổ có động mạch cảnh chung, chia thành hai nhánh gồm động mạch cảnh ngoài nuôi dưỡng cấu trúc vùng mặt và cổ, và động mạch cảnh trong dẫn máu trực tiếp lên não. Đoạn chia đôi của động mạch cảnh là vị trí thường gặp của mảng xơ vữa do chịu nhiều áp lực dòng chảy và xoáy máu. Khi mảng xơ vữa dày lên, lòng mạch bị thu hẹp, làm giảm tưới máu lên não và tăng nguy cơ hình thành huyết khối.

Sự suy giảm lưu lượng máu được ghi nhận rõ ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh mức độ nặng, đặc biệt khi lòng mạch hẹp trên 70 phần trăm. Nếu mảng xơ vữa bong ra và trôi theo dòng máu, chúng có thể gây tắc các nhánh mạch nhỏ trong não, dẫn đến thiếu máu não cục bộ hoặc đột quỵ. Trên thực tế, nhiều nghiên cứu từ Cleveland Clinic ghi nhận rằng hẹp động mạch cảnh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ thiếu máu não.

Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến thủ thuật:

1. Động mạch cảnh chung: vị trí đưa ống thông tiếp cận vùng tổn thương.
2. Động mạch cảnh trong: nơi stent được đặt để mở rộng lòng mạch.
3. Chỗ chia đôi: vùng chịu lực xoáy dòng máu và dễ tích tụ mảng xơ vữa.

Hiểu rõ các cấu trúc này giúp giảm nguy cơ biến chứng thần kinh trong quá trình can thiệp.

Chỉ định và chống chỉ định đặt stent động mạch cảnh

Chỉ định thủ thuật đặt stent động mạch cảnh dựa trên mức độ hẹp và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Bệnh nhân có triệu chứng như thiếu máu não thoáng qua, yếu liệt, tê nửa người hoặc rối loạn thị giác thường được xem xét đặt stent khi hẹp trên 50 phần trăm. Với bệnh nhân không triệu chứng, stent được chỉ định khi hẹp trên 60 đến 70 phần trăm tùy theo nguy cơ đi kèm. Các yếu tố như tuổi cao, bệnh tim mạch nặng hoặc giải phẫu khó cũng làm tăng khả năng được chọn phương pháp đặt stent thay vì phẫu thuật.

Chống chỉ định bao gồm các tình trạng không phù hợp cho can thiệp nội mạch như rối loạn đông máu nặng, tổn thương nhiều đoạn mạch liên tiếp làm khó thao tác hoặc dị dạng mạch máu làm tăng nguy cơ tổn thương thành mạch. Ngoài ra, bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang hoặc không thể dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu cũng không phù hợp cho thủ thuật này.

Một số yếu tố cần cân nhắc trước khi đặt stent:

• Mức độ hẹp và tính ổn định của mảng xơ vữa.
• Giải phẫu mạch bất thường như cong gấp hoặc hẹp xoắn.
• Khả năng dung nạp thuốc kháng kết tập kép.
• Tình trạng đột quỵ hoặc xuất huyết não gần đây.

Việc đánh giá kỹ các yếu tố này giúp tăng hiệu quả và giảm nguy cơ biến chứng.

Kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh

Kỹ thuật đặt stent được thực hiện qua một đường vào mạch ngoại vi, phổ biến nhất là động mạch đùi. Bác sĩ luồn ống thông qua đường vào này, đi qua động mạch chủ lên đến động mạch cảnh chung, sau đó tiếp cận vùng hẹp. Thiết bị bảo vệ chống thuyên tắc thường được triển khai trước để giữ lại mảnh xơ vữa có thể bong ra trong quá trình nong hoặc đặt stent. Đây là bước quan trọng giúp giảm nguy cơ đột quỵ do thuyên tắc mạch não.

Khi thiết bị lọc đã được đặt, bóng nong mạch sẽ được sử dụng để mở rộng đoạn mạch hẹp trước khi stent được thả ra. Stent tự nở hoặc stent nở bằng bóng được đặt chính xác vào vị trí tổn thương và mở rộng hoàn toàn để ép mảng xơ vữa vào thành mạch. Sau khi đặt stent, bác sĩ đánh giá lại dòng chảy bằng chụp mạch kiểm tra, đảm bảo không có tắc nghẽn hoặc bong mảng xơ vữa.

Một số thiết bị trong kỹ thuật:

• Dây dẫn mềm độ chính xác cao.
• Thiết bị lọc chống thuyên tắc.
• Bóng nong mạch.
• Stent tự nở hoặc nở bằng bóng.

Kỹ thuật đặt stent yêu cầu kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại để đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân.

Cơ chế hoạt động của stent

Stent động mạch cảnh được thiết kế để duy trì lòng mạch mở rộng và ổn định sau quá trình can thiệp. Khi được triển khai trong động mạch, cấu trúc kim loại dạng lưới của stent tạo một khung giá đỡ vững chắc, giúp ép mảng xơ vữa vào thành mạch và giảm nguy cơ tái hẹp. Tùy vào vật liệu và cơ chế nở, stent có thể là loại tự nở bằng hợp kim nitinol hoặc loại nở bằng bóng với độ chính xác cao trong việc định vị tại đoạn tổn thương. Mỗi loại có ưu điểm riêng liên quan đến độ đàn hồi, khả năng bám thành mạch và mức độ gây kích ứng mô.

Stent phủ thuốc còn giúp hạn chế tăng sinh nội mạc, một nguyên nhân hàng đầu gây tái hẹp sau can thiệp. Lớp thuốc phủ thường là các chất chống tăng sinh tế bào như sirolimus hoặc paclitaxel, được giải phóng từ từ trong thời gian dài. Điều này giúp ức chế quá trình tăng sản nội mạc mà không làm ảnh hưởng nhiều đến quá trình lành mạch sinh lý. Tuy nhiên, stent phủ thuốc đòi hỏi thời gian dùng thuốc kháng kết tập kép kéo dài hơn để ngăn hình thành huyết khối trên bề mặt stent.

Các thành phần chính của một stent động mạch cảnh:

• Khung lưới kim loại tạo lực mở rộng mạch.
• Lớp phủ thuốc chống tăng sinh nội mạc.
• Cấu trúc thiết kế tối ưu để hạn chế bong mảng xơ vữa.
• Tính mềm dẻo giúp thích nghi với đường cong mạch cảnh.

Hiểu rõ cơ chế hoạt động của stent giúp lựa chọn đúng loại stent tùy theo tổn thương và đặc điểm giải phẫu của từng bệnh nhân.

Biến chứng và rủi ro liên quan

Mặc dù đặt stent động mạch cảnh là thủ thuật ít xâm lấn, nó vẫn tiềm ẩn một số biến chứng quan trọng. Thuyên tắc mạch não là biến chứng nghiêm trọng nhất, xảy ra khi mảnh xơ vữa hoặc cục máu đông trôi lên não trong quá trình can thiệp. Đây là lý do thiết bị lọc chống thuyên tắc được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Tụ máu tại vị trí chọc mạch cũng có thể xuất hiện, đặc biệt ở bệnh nhân dùng thuốc kháng kết tập hoặc kháng đông.

Tái hẹp sau can thiệp là biến chứng lâu dài, xuất hiện khi nội mạc tăng sinh quá mức quanh stent. Tỷ lệ này phụ thuộc nhiều vào loại stent, độ chính xác khi đặt stent và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân như đái tháo đường hay hút thuốc. Ngoài ra, huyết khối trong stent là biến chứng nguy hiểm nhưng có thể giảm bằng điều trị kháng kết tập kép đầy đủ trong giai đoạn đầu. Biến chứng dị ứng thuốc cản quang hoặc tổn thương thành mạch cũng cần được lưu ý.

Các biến chứng thường gặp:

• Thuyên tắc mạch não.
• Tụ máu tại vị trí chọc mạch.
• Tái hẹp trong stent.
• Hình thành huyết khối trên stent.
• Dị ứng với thuốc cản quang.

Tỷ lệ biến chứng này có thể giảm đáng kể nếu thủ thuật được thực hiện bởi ê-kíp giàu kinh nghiệm và sử dụng thiết bị bảo vệ não hiện đại.

Hiệu quả lâm sàng và theo dõi sau thủ thuật

Đặt stent động mạch cảnh đã được nghiên cứu rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng lớn. Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả phòng ngừa đột quỵ của đặt stent tương đương hoặc gần tương đương với phẫu thuật bóc nội mạc ở các nhóm bệnh nhân thích hợp. Đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao như lớn tuổi, nhiều bệnh mạn tính hoặc có giải phẫu cổ khó, đặt stent cho thấy tỉ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở. Khuyến cáo quốc tế từ các tổ chức như Johns Hopkins Medicine thường nhấn mạnh vai trò của đánh giá nguy cơ cá nhân hóa khi lựa chọn phương pháp.

Sau thủ thuật, bệnh nhân cần tuân thủ điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trong vài tháng đầu, thường bao gồm aspirin và clopidogrel. Điều trị này giúp ngăn ngừa huyết khối hình thành trên stent. Siêu âm Doppler mạch cảnh định kỳ là phương pháp theo dõi hiệu quả nhằm đánh giá dòng chảy và phát hiện tái hẹp sớm. Các thay đổi trong mạch máu như tăng vận tốc dòng chảy hoặc xuất hiện sóng Doppler bất thường có thể gợi ý tái hẹp.

Các bước theo dõi sau can thiệp:

• Dùng thuốc kháng kết tập kép 3-6 tháng đầu.
• Kiểm tra siêu âm Doppler sau 1 tháng, 6 tháng và hàng năm.
• Điều chỉnh yếu tố nguy cơ như huyết áp và lipid máu.
• Tăng cường hoạt động thể lực và thay đổi lối sống.

Việc tuân thủ phác đồ theo dõi đúng chuẩn giúp kéo dài tuổi thọ của stent và giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.

So sánh đặt stent với phẫu thuật bóc nội mạc

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh là phương pháp kinh điển với lịch sử lâu đời và hiệu quả cao trong điều trị hẹp mạch cảnh. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi phẫu thuật mở vùng cổ, gây mê và thời gian hồi phục kéo dài. So với đặt stent, phẫu thuật có thể phù hợp với bệnh nhân trẻ, ít bệnh nền và có giải phẫu mạch thuận lợi. Tỷ lệ tái hẹp sau phẫu thuật thường thấp hơn trong một số nhóm nhất định.

Ngược lại, đặt stent lại vượt trội ở sự ít xâm lấn, giảm đau sau thủ thuật và khả năng áp dụng cho bệnh nhân nguy cơ cao. Ngoài ra, ở những trường hợp có phẫu thuật vùng cổ trước đó hoặc giải phẫu cổ phức tạp, đặt stent là lựa chọn tối ưu. Các nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa hai phương pháp thường chỉ ra rằng hiệu quả phòng đột quỵ tương đương nếu lựa chọn bệnh nhân đúng và thực hiện thủ thuật bởi bác sĩ giàu kinh nghiệm.

Bảng so sánh tổng quan:

Tiêu chí	Đặt stent	Bóc nội mạc
Xâm lấn	Thấp	Cao
Thời gian hồi phục	Nhanh	Chậm
Tái hẹp	Có thể cao hơn	Thấp hơn một số trường hợp

Việc lựa chọn phương pháp còn phụ thuộc vào kinh nghiệm cơ sở y tế và đặc điểm tổn thương.

Nghiên cứu và tiến bộ trong can thiệp mạch cảnh

Những năm gần đây chứng kiến nhiều tiến bộ quan trọng trong công nghệ stent và thiết bị bảo vệ não. Stent thế hệ mới với cấu trúc siêu đàn hồi, mật độ mắt lưới dày và khả năng bám thành mạch cao giúp giảm thiểu nguy cơ bong mảng xơ vữa. Các thiết bị làm sạch dòng chảy ngược (flow reversal system) cũng được phát triển nhằm hạn chế tối đa thuyên tắc trong quá trình can thiệp. Hệ thống dẫn đường thông minh sử dụng hình ảnh mô phỏng 3D giúp bác sĩ tăng độ chính xác trong thao tác.

Nghiên cứu về sinh học mạch máu cũng giúp hiểu rõ hơn cơ chế tái hẹp và hình thành huyết khối, từ đó tạo ra các dòng stent phủ thuốc thế hệ mới với khả năng kiểm soát tăng sinh nội mạc tốt hơn. Nhiều công trình được công bố bởi các viện nghiên cứu lớn như National Institutes of Health, tập trung vào cá thể hóa điều trị và tối ưu hóa quy trình can thiệp. Những đổi mới này hứa hẹn nâng cao tính an toàn và hiệu quả của đặt stent trong tương lai gần.

Tài liệu tham khảo

• American Heart Association. Carotid artery disease information. Truy cập tại: https://www.heart.org
• Cleveland Clinic. Carotid artery stenosis and treatment. Truy cập tại: https://www.clevelandclinic.org
• National Institutes of Health. Carotid stenting clinical research. Truy cập tại: https://www.nih.gov
• Johns Hopkins Medicine. Carotid artery stenting overview. Truy cập tại: https://www.hopkinsmedicine.org
• MedlinePlus. Carotid angioplasty and stenting. Truy cập tại: https://medlineplus.gov